LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE NEOPLASTICO: UN MODELLO ORGANIZZATIVO

La good clinical practice (corrette procedure diagnostiche e terapeutiche) è oggi tesa a salvaguardare la miglior qualità di vita del paziente offrendo standard terapeutici impensabili solo due decenni fa; il trattamento del paziente oncologico non può prescindere da un approccio integrato diagnostico-terapeutico della patologia neoplastica e delle complicanze fisiche e psicologiche ad essa connesse.

Secondo tale prospettiva, l’A.O. "D. Cotugno" ha sviluppato una rete di servizi che accompagnano il malato oncologico dalla fase diagnostica fino all’assistenza domiciliare in fase terminale.

Tale percorso passa attraverso step successivi che trovano nella Unità Dipartimentale di Oncologia il cardine principale, avvalendosi di molteplici strutture che garantiscono il management completo (la corretta gestione del paziente) del paziente nell’ambito di un’ unica struttura aziendale, sebbene estesa al territorio.

A tal fine si sono identificati percorsi diagnostico-terapeutici (procedure standard per gli esami diagnostici e la terapia) che garantiscono la dovuta continuità assistenziale, offrendo al paziente la certezza di essere condotto attraverso le fasi della malattia da una equipe integrata ed in grado di identificare e gestire l’evoluzione della malattia fisica e dei suoi risvolti psicologici, giungendo a fornire supporto non solo al paziente stesso, ma anche alla famiglia che lo circonda.

Il primo contatto del malato con la struttura avviene presso la Unità Dipartimentale di Oncologia, principalmente con un primo accesso ambulatoriale (con circa 500 visite annue registrate presso l’Ambulatorio esterno dell’Azienda) che provvede ad attivare le procedure diagnostiche presso i laboratori dell’A.O. Cotugno.

Effettuata la diagnosi, la corretta definizione istologica e la stadiazione (identificazione della diffusione e della malignità) della malattia, si procede con l’affidamento del paziente al Servizio Psichiatria di consultazione ed epidemiologia comportamentale, che fornisce il supporto psicologico indispensabile all’accettazione della patologia e delle cure previste che di per se stesse sono percepite come un forte peggioramento della qualità della vita.

Successivamente il paziente viene avviato alla fase terapeutica, comprendente sia trattamenti di chemioterapia che di radioterapia, questi ultimi effettuati presso strutture territoriali accreditate dal SSN.

Tra le patologie che maggiormente traggono vantaggio dall’approccio integrato radio-chemioterapico vi sono i tumori del distretto cervico facciale ed i tumori del retto, entrambe patologie numericamente significative presso la nostra Azienda.

L’approccio terapeutico di maggior vantaggio per i pazienti sottoposti a trattamento combinato radio-chemioterapico è basato sull’infusione continua di farmaci per via endovenosa, contestualmente al trattamento radiante.

A tale scopo è necessario l’impianto di accessi venosi centrali con reservoir sottocutanei (cateteri interni tramite i quali i farmaci possono essere somministrati in grossi vasi, riducendo il rischio di infezione - port), che oltre a garantire la corretta somministrazione dei farmaci, consentono al paziente di mantenere una accettabile qualità di vita, consentendogli trattamenti in regime di Day-Hospital con un buon proseguimento delle proprie abitudini. A tale scopo è stata attivata l’Unità Operativa di Accessi Venosi Centrali che assicura in breve tempo l’impianto di detti sistemi infusivi.

Gli impianti venosi, oltre che per la somministrazione di farmaci, sono necessari anche per le terapie di supporto e delle complicanze delle patologie neoplastiche.

Presso il Servizio di Rianimazione della nostra Azienda, sono state contestualmente attivate due Unità Operative strategiche per la gestione del paziente neoplastico rispettivamente denominate "Dietologia Clinica e Nutrizione Artificiale" e "Terapia del Dolore". La prima gestisce la nutrizione per via enterale e parenterale nei pazienti impossibilitati ad effettuare una naturale alimentazione impiantando, se necessario, gastrostomie percutanee per via chirurgica o endoscopica (PEG).

L’ Unità Operativa di "Terapia del Dolore" consente la corretta diagnosi e gestione del dolore neoplastico, presente in oltre il 70% dei pazienti con neoplasie in fase avanzata, principale causa del decadimento psicologico del paziente e dei suoi familiari.

Il paziente viene in ogni momento seguito dalla Unità Operativa di Oncologia che, oltre a gestire lo specifico trattamento, di volta in volta valuta se e con quali modalità interagire con le strutture specialistiche di supporto, così da far percepire al paziente la continuità del trattamento rendendolo consapevole che ogni trattamento è integrato e non interferisce con quelli che precedono o seguono.

A tal proposito è importante sottolineare che la rete di competenze al servizio dei pazienti comprende l’U. O. di Cardiologia con gestione ambulatoriale e, laddove necessario, di Day Hospital (per prove dinamiche, holter, ecocardiogramma ed altro) e l’ U.O di Nefrologia e Dialisi per la gestione delle insufficienze renali funzionali, compressive e/o iatrogene (derivanti da trattamenti medici).

L’iter di gestione integrata del paziente si conclude con la possibilità di affidare al Servizio di Ospedalizzazione Domiciliare (SOD) i pazienti neoplastici domiciliati nel territorio provinciale di Napoli. Il SOD, attivato presso questa A.O. circa dieci anni fa per i pazienti con infezione da HIV, è stato esteso ai pazienti oncologici nel luglio del 2004 e la sua attività prevede visite domiciliari due o tre volte alla settimana da parte di una equipe composta da un medico, un infermiere professionale ed all’occorrenza di uno psicologo e di un assistente sociale, nonché di specialisti per consulenze ove necessario.

L’equipe (gruppo di lavoro composto da più specialisti) provvede alla somministrazione di nutrizione artificiale, prelievi per l’esecuzione di esami clinico chimici, gestione di tracheostomie, di cateteri venosi centrali, medicazione di piaghe da decubito e prevenzione delle stesse con adeguati presidi nonché gestione di cateteri vescicali e colostomie.

Ove necessario, i componenti del SOD provvedono ad organizzare il trasporto dell’ammalato in Ospedale per l’esecuzione di esami strumentali, il tutto in perfetta continuità con l’Unità di Oncologia, che valuta le condizioni generali del paziente ed eventualmente ne coordina il ricovero presso l’Azienda per la somministrazione dei citotossici o per la gestione delle complicanze altrimenti non gestibili domiciliarmente.

L’attività dell’Azienda in campo oncologico si è avviata alla fine del 1998 con 11 pazienti in regime di ricovero ordinario (39 giornate di degenza) e 12 in regime di Day Hospital (50 accessi), crescendo nel tempo fino ai 359 pazienti in regime ordinario (1574 giornate di degenza) ed ai 94 in regime di Day Hospital (573 accessi) del 2004. Nel solo anno 2004 sono stati preparati dalla Unità di Manipolazione Citotossici Ambientali (U.MA.CA), afferente all’ U.O. di Farmacia, circa 900 preparazioni di antiblastici somministrati in regime di Day-Hospital e circa 600 somministrati in ricovero ordinario.

Dall’evoluzione dell’attività della Unità Operativa di Oncologia dell’Azienda Cotugno (vedi grafico allegato) si evince la percezione da parte dell’utenza della validità del modello integrato proposto, sul quale questa Amministrazione intende continuare ad investire in risorse e competenze per fornire un servizio sempre più completo e radicato sul territorio.

E’ palese che l’approccio integrato e multidisciplinare sviluppato e voluto da questa Azienda è oneroso in termini economici e di risorse.

I maggiori costi della rete di relazioni tra le Unità Operative e le competenze rappresentano un overhead (aggravio) economico che tuttavia fornisce un indiscutibile vantaggio terapeutico (oltre che di miglioramento della qualità della vita) estremamente marcato rispetto agli approcci tradizionali che prevedono la gestione settoriale del paziente oncologico.

Il maggiore onere a carico dell’Azienda permette tuttavia di conseguire un risparmio per la Sanità Regionale sul costo totale del paziente in termini di giornate di degenza, riospedalizzazione e prevenzione delle complicanze, con abbattimento dei costi correlati.

Appare quindi lecito chiedere un impegno regionale per il potenziamento delle attività legate al modello adottato, per proseguire sulla strada intrapresa.

 

Il Direttore Generale Dr. Vincenzo Casalino
Napoli, 05.12.2005